心筋梗塞の梗塞部位によってリスク管理が変わる理由とは?

心筋梗塞とは?

心筋梗塞(myocardial infarction:MI)とは虚血性心疾患のうちの1つで、不安定プラークが破綻することで、心臓に酸素や栄養を与えている冠動脈が急激に閉塞してしまう疾患のことです。

血管が閉塞するとそれ以降に血液は流れないので、虚血してしまい心筋細胞が壊死してしまいます。

心筋梗塞
心筋梗塞とは?症状や心電図、リハビリ方法について解説

心臓の解剖学

心臓(hert)は中空性器官で4つの部屋に分けられます。

  • 右心房(right atrium:RA)
  • 右心室(right ventricle:RV)
  • 左心房(left atrium:LA)
  • 左心室(left ventricle:LV)

右心房(RA)

右心房は心臓の右上側に位置していて、上方から上大静脈、下方から下大静脈が繋がっており、冠状静脈洞口も開いています。

冠状静脈洞とは
下大静脈口の上に位置していて、これは心筋からの静脈血を集める血管のことです。

右心室(RA)

右心室は心臓の右下側に位置していて、右心房からの血液を受け取り、肺動脈を介して肺へ血液を送る部屋になります。

肺動脈口には肺動脈弁があり、肺動脈へ送った血液の逆流を防いでいます。

また、右心房と右心室の境界には三尖弁という弁があります。右心室の内腔面には心筋の集まりである肉柱があって、さらに円錐状の乳頭筋が突出して、その先端からひも状の腱策がおこり、これが三尖弁に付着しています。

これにより三尖弁の上方転位を防いでいるのです。

左心房(LA)

左心房は心臓の左上側に位置していて、肺静脈(左右の肺から静脈血2本、計4本)からの血液を受け取り、左心室へ血液を送る部屋になります。

左心室(LV)

左心室は心臓の左下側に位置していて、左心房からの血液を受け取り、大動脈を介して全身へ血液を送るとても重要な部屋になります。

大動脈口には大動脈弁があり、大動脈へ送った血液の逆流を防いでいます。

また、左心房と左心室の境界には僧帽弁(二尖弁)という弁があります。左心室の内腔面には右心室と同じように乳頭筋が突出していて、その先端からひも状の腱策がおこり、これが僧帽弁に付着しています。

これにより僧帽弁の上方転位を防いでいます。

冠動脈の支配部位と走行とは?

心臓を栄養している冠動脈には以下の3つがあります。

  • 右冠動脈(RCA)
  • 左冠動脈回旋枝(LCX)
  • 左冠動脈前下行枝(LAD)

※左冠動脈(LCA)は LCX と LAD に分かれる。

右冠動脈(RCA)と左冠動脈(LCA)はバルサルバ洞という大動脈基部から起始しています。

大動脈基部から分岐した左冠動脈は左冠動脈主幹部(LMT)を通過して、回旋枝(LCX)と前下行枝(LAD)にわかれていきます。

それぞれの支配部位は以下の通りになります。

  • 右冠動脈(RCA):右心全体と下壁
  • 左前下行枝(LAD):左心室前壁・前壁中隔
  • 左回旋枝(LCX):左心室側壁と後壁の一部

引用:よつば循環器クリニック

心電図から梗塞部位を推測

前壁梗塞

前壁梗塞は以下の3つに分けられます。

  • 前壁梗塞
  • 前壁中隔梗塞
  • 前壁側壁梗塞

いずれにせよ前壁を栄養している血管は左前下行枝(LAD)なので LAD の閉塞によって出現します(前壁側壁梗塞の場合には LCX の閉塞も関与します)。

前壁部分を心電図で見るためには心臓を下方や側方から見るよりも前方から見たほうが変化を捉えやすいので胸部誘導(V1〜V6)で評価します。


引用:花子のまとめノート

胸部誘導は水平面で心臓を囲むように電極パッドを貼りますので、前壁梗塞だと V2〜V4 に、前壁中隔梗塞だと V1〜V3、前壁側壁梗塞だと V5〜V6 に心電図変化が起こります。

また左冠動脈主幹部(LMT)に閉塞が生じると前壁の広範囲に梗塞が生じるので V1〜V6 のすべてに心電図変化が生じることになります。

整理すると・・・
  • 前壁梗塞:V2〜V4
  • 前壁中隔梗塞:V1〜V3
  • 前壁側壁梗塞:V4〜V6
  • 広範囲前壁梗塞:V1〜V6

下壁梗塞

右冠動脈(RCA)は心臓下壁を栄養していますので、右冠動脈(RCA)の閉塞によって下壁梗塞が生じます。

下壁の心電図変化を観察するには側方や前方からではなく、下方から見たほうが心電図変化を捉えやすいので、心臓を下方から見る誘導で評価していきます。

心臓を下方から見る誘導法として、四肢誘導の Ⅱ 誘導・Ⅲ 誘導・aVF 誘導があります。


引用:花子のまとめノート

そのため、下壁梗塞の有無は Ⅱ 誘導・Ⅲ 誘導・aVF 誘導の心電図を見て、ST 上昇や異常 Q 波、陰性 T 波が出現していないか評価します。

側壁梗塞

心臓側壁は左回旋枝(LCX)が栄養していますので、左回旋枝(LCX)の閉塞によって下壁梗塞が生じます。

同様の考えで心臓側壁を見るためには前方や下方からではなく、側方から見たほうが心電図変化を捉えやすいので、心臓を側方から見る誘導で評価していきます。

心臓を側方から見る誘導法として、四肢誘導の Ⅰ 誘導・aVL 誘導、胸部誘導の V5・V6 誘導があります。


引用:花子のまとめノート

そのため、側壁梗塞の有無は Ⅰ 誘導・aVL 誘導・V5 誘導・V6 誘導の心電図を見て ST 上昇や異常Q波、陰性 T 波が出現していないか評価します。

梗塞部位別のリスク管理

 

ここまで心筋梗塞の部位や部位別における評価方法について記載してきましたが、リハビリ専門職は心筋梗塞部位を評価しただけでは全く意味がありません。

つまり、梗塞部位からリスク管理を予測してリハビリをする必要があるのです。

主な心筋梗塞の合併症は以下の通りです。

  • 不整脈
  • 房室ブロック
  • 心筋収縮能低下(左心不全)

不整脈に対するリスク管理

心筋梗塞を発症するとほとんどは不整脈を合併しますので、脈のリズムを確認することが重要です。

どのような不整脈が生じるかといいますと、多いのは心室性期外収縮(PVC)です。

心室性期外収縮は3発以上連続して生じる場合には心室頻拍(VT)に移行するリスクが高いため、リハビリは中止となります。

そのため、心室性期外収縮が出現している患者では可能なら心電図モニターでリアルタイムに波形を確認しながら3連発以上の波形になっていないか管理をしながらリハビリを行うことになります。

房室ブロックに対するリスク管理

次に房室ブロックですが、これは右冠動脈(RCA)の閉塞によって出現することがほとんどです。なぜかといいますと右冠動脈は心筋に栄養を与えているだけでなく一部は刺激伝導系へも与えているからです。

そのため、心房と心室間の神経伝導を担う刺激伝導系の機能が正常に行われなくなるために房室ブロックが合併症として出現しやすいのです。

右冠動脈(RCA)の閉塞では言い換えると下壁梗塞になりますので、下壁梗塞であると評価をした場合には房室ブロックに対するリスク管理をする必要があります。

房室ブロックとは心房から心室に刺激が伝わらない、または刺激伝導が遅延していて心拍数が遅くなってしまう病態のことですが、運動中に心拍数が上昇するのならそこまで問題にはならないといわれています。

 

ではどのような時に注意しなければいけないかといいますと、「運動後」です。

運動後は交感神経優位から副交感神経優位に切り替わりますので、そのときに脈拍が一過性に低下して、失神やめまい、意識消失を引き起こすことがあります。

そのため、高負荷運動後に急にリハビリを終了するのではなく、中等負荷→軽負荷と段階的に調節していく必要があります。

また、そのようなリスクがある患者はリハビリ終了後に病棟看護師へ報告しておくのも1つのリスク管理となります。

房室ブロック
房室ブロックの疾患知識とリスク管理について解説

心筋収縮能低下に対するリスク管理

最後に左室収縮能低下(左心不全)ですが、心筋梗塞により心筋細胞が壊死すると当然、左心室のポンプ作用は低下します。

左心室のポンプ機能がどの程度保てているか評価するには心エコーで「左室駆出率(EF:Ejection Fraction)」の評価をします。

EF は健常者で 60〜80% 程度といわれています。50% 以下になってくると左心室の収縮力が低下していると疑うことができます。

左心室の収縮力が低下すると血圧低下や、肺水腫のリスクがありますので、リハビリ時には適宜、血圧測定や SpO測定が必要になります。

今日のリハゴリ俱楽部

  1. 心臓を栄養している主な血管には RCA・LAD・LCXがあり、RCA は右心と下壁、LAD は前壁と前壁中隔、LCX は側壁に分布し栄養している。
  2. 下壁梗塞の評価には Ⅱ・Ⅲ・aVF、前壁梗塞の評価には V2〜V4、前壁中隔梗塞の評価には V1〜V3、側壁梗塞の評価には Ⅰ・aVL・V5・V6 の心電図異常を見る。
  3. RCA の閉塞の場合には房室ブロックが合併症として生じやすく、LCA の閉塞の場合には不整脈や心筋収縮能低下が生じやすい。

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